一名患急性橫貫性脊髓炎的16歲女病人，去年11月於聯合醫院接受中央靜脈導管置入手術時，懷疑遭刺穿鎖骨下動脈，病人當日出現血胸，同日被轉送到伊利沙伯醫院，翌日發現有缺血性中風。病人其後進行數次手術，包括切除右腦壞死組織，左半身有機會失去活動能力。家屬質疑事件涉及醫療失誤，向聯合醫院投訴。
聯合醫院向醫管局匯報事件後，局方委託醫管局兒科中央統籌委員會副主席兼威爾斯親王醫院兒科部門主管蘇景桓，檢視病人的臨床處理及相關醫療程序，並尋求專家意見後，蘇景桓周一（30日）公布檢討結果，指聯合醫院的醫生為病人進行靜脈導管置入手術的過程合乎標準，相關醫護人員已經「做足」可行的減低風險措施，認為事件不涉及人為疏忽。
蘇景桓稱，未有證據能完全肯定病人中風的成因，但從中風的位置及時間估計，與靜脈導管置入手術有關。他又指，擺放靜脈導管引致中風的機會不高，亦未有文獻記載刺穿鎖骨下動脈引致中風併發症，今次情況比較罕見。
惟蘇景桓提到，聯合醫院的醫生事前有向病人家屬講述手術風險包括血管受損、出血，甚至死亡的併發症，卻未有提及中風的可能。他指，雖然情況罕見，但後果非常嚴重，認為醫生未來應向病者家屬盡量清楚解釋中風風險，避免籠統地說「高風險」或「低風險」。
醫管局指，病人經搶救治療後情況穩定，現時仍在伊利沙伯醫院接受康復治療。病人家屬在醫管局公布檢討結果後見傳媒，指醫管局專家單以結果去判斷過程是否醫療事故，亦不能完全解釋刺穿鎖骨下動脈的原因，他們始終認為聯合醫院有所疏忽。
聯合「睇漏」、遲診斷出橫貫性脊髓炎？
一名沒有長期病患的16歲女童，去年10月31日早上因頭頸痛及右半身無力，到聯合醫院急症室求診。她當日她的情況急速壞化，轉往深切治療部，以呼吸機輔助呼吸。病人家屬上月召開記者會，質疑聯合醫院遲遲未能找出病因，最初評估可能是患吉巴氏綜合症，10日後才確診患上橫貫性脊髓炎。
醫管局兒科中央統籌委員會副主席兼威爾斯親王醫院兒科部門主管蘇景桓指，初時診斷的可能性包括吉巴氏綜合症、中央神經系統的感染或中毒，以及急性橫貫性脊髓炎，當日聯合曾為病人做磁力共振，掃描腦部、脊髓，以及血管造影檢查等，當時見到的影像全屬正常，故循吉巴氏綜合症治療。醫療人員同時也安排了其他檢驗，包括驗血、腦電圖等，以排除其他病因的可能性。蘇景桓指，曾翻查當日的檢查結果，他認為影像可見病人情況正常，的確沒有患脊髓炎的跡象。
醫生沒有清楚解釋手術風險？
到11月9日，聯合再為病人做磁力共振，發現病人頸椎的脊髓有發炎現象，確診為急性橫貫性脊髓炎，當日向病人處方高劑量類固醇，然而病人情況仍未有改善，聯合兒科深切治療部醫生遂於到11月15日向家人建議加入血漿清洗的治療。蘇景桓指，當日腦內科醫生及兒科深切治療部醫生一起會見家屬，解釋血漿清洗治療及右頸內靜脈放置中央靜脈導管，並提到手術風險包括血管受損、出血，甚至死亡的併發症，但未有提及中風的可能。蘇表示，雖然中風的情況「比較罕見」，但其後果非常嚴重，故醫生未來亦應向病者家屬解釋中風風險。
對於病人家屬稱，當時被醫生告知相關醫療步驟為「低風險」。蘇景桓回應指，曾向負責解釋風險的醫生查詢，對方表示，曾向家屬表示步驟安全，是深切治療部經常做，有併發症的機會不高。蘇認為，醫生當時說的均屬事實，惟他亦指，出現問題的機會率低，但後果可能很嚴重，醫生應該解釋得清楚一些，避免籠統地說步驟「高風險」或「低風險」。
靜脈導管置入手術程序出錯？
聯合去年11月16日為病人進行右頸內靜脈置入中央靜脈導管。蘇景桓指，深切治療部醫療人員當日使用超聲波去確定頸大動脈及頸內靜脈的位置後，才放置針芯，而放置針芯的過程中，亦有使用超聲波協助，確定針芯是放於頸內靜脈，未有刺及頸大動脈。放置針芯後，醫療人員須再放入金屬引導線、血管擴張器等。蘇景桓稱，未有證據能肯定病人中風的成因，但從中風的位置及時間，估計中風與靜脈導管置入手術有關，相信是放入金屬導引線、血管擴張器等的過程中，刺穿頸內靜脈及鎖骨下動脈，該些程序並非超聲波可以協助檢查，亦沒有其他更好、更可行的方法去減低風險。他認為聯合的醫護人員已採取一切可行措施減低風險，手術過程合乎標準，不涉及人為疏忽。
對於病人家屬早前質疑聯合未解釋何以置入導管手術會刺穿動脈，蘇景桓亦指，置入靜脈導管引致中風的機會不高，而鎖骨下動脈刺穿後，出血亦應該向手部的方向流，而非向上流至腦部引致中風，他未聞有文獻記載刺穿鎖骨下動脈引致中風併發症，形容今次情況「比較罕見」。被問到負責手術醫生的「手勢」、經驗是否有影響，蘇景桓指，相關手術已經由非常資深、做兒科深切治療部超過20年的醫生進行。
蘇景桓又提到，病人體內可置入靜脈導管的位置不多，院方評估病人情況後，擔心病人會有靜脈栓塞，才選擇右頸位置。不過，病人的哥哥其後批評，醫生選擇在高風險的右頸位置插入導管，不選較低風險的大腿位置，亦沒有讓家屬作出選擇，「（聯合）醫生好似自己做咗個判斷」，並不認同聯合的做法。他亦認為，蘇未能完全解釋為何會插穿動脈，他期望醫管局可找其他專家，或將事件列作案例，深入找出成因，以防止類似事件再發生。
蘇景桓續解釋，洗血導管放入至13厘米的位置時，醫生曾嘗試抽血，檢查發現不太順暢，於是將導管退出至10厘米的位置再試，抽血仍不太順暢，當時判斷認為導管位置不正確，故拔出導管。其後病人血壓下降，深切治療部為她輸入靜脈生理鹽水及輸血，以維持血壓，同時照心臟超聲波及肺部X光，當時可見心臟正常，但右胸腔有液體積聚，確診「血胸」，臨床診斷是主要血管出血，於是安排進行血管造影掃描。由於聯合醫院並沒有心胸外科，聯合當時聯絡伊利沙伯醫院心胸肺外科醫生會診，並安排病人轉院作進一步治療。
聯合遲發現中風，延誤治療？
蘇景桓指出，病人轉院期間曾經血壓下降，惟病人恢復意識的時間較預期長，聯合醫療人員可以早些留意到病人可能出現中風。惟病人轉到伊院後進行腦部掃描，才被發現有缺血性中風。蘇景桓強調，病人的治療沒有阻延。他解釋，缺血性中風其中一個治療為靜脈溶栓治療，但病人中風的範圍比較大，做溶栓治療有機會令中風的位置有再出血的風險，及令主血管有中風的風險，有機會令病人休克，甚至死亡，伊院醫生考慮過病人的情況，沒有採取溶栓治療，與病人何時中風無關。伊院腦外科醫生當晚為病人進行腦部手術。
不過，病人的哥哥質疑，聯合多名資深醫生都沒有及早發現其妹出血，直至送到伊院後，該院醫生「一見睇得出」，他始終認為聯合方面有疏忽。他又指，其妹的昏迷指數在轉院當日一直沒有逐步隨照藥力減退而下降，家人當時亦曾向護士反映病人「雙眼歪向一邊」，但護士隨即回應說「麻醉藥未過」，未有即時上報醫生，亦沒有紀錄下來，他批評護士只是「敷衍」家人，令醫生沒有及早發現中風的情況。
蘇景桓總結指，調查後認為病人在聯合醫院接受治療以及轉院安排均「適合」，惟醫生手術前未有提中風風險，當今次「不幸」的事件出現時，家屬難以接受，亦可以理解。
聯合醫院行政總監譚錦添對病人及家屬「致深切歉意」，又指聯合將重新檢視及加強臨床部門與病人及其家屬於置入中央靜脈導管風險方面的溝通，亦會就術後併發症對家人的情緒支援，尋求改善方案。院方會繼續與病人及家屬保持溝通，確保病人繼續獲得適切的治療及一切所需的協助。
