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社區精神健康服務


 
自1950 年代開始,美國、英國、澳洲及其他發達國家的精神科服務由「院舍化」邁向「去院舍化」。社區精神健康服務約於1950及1960 年代在外國開始發展,當時大家逐漸意識到將精神病患者關進醫院對病人會有嚴重負面影響。病人長期住在精神病院或監獄內,社交及生活技巧不足,會失去自主能力和責任感,當他們日後重返社區,可能無法適應。愈來愈多證據支持社區環境較諸院舍,更有利於精神病患者康復。至1970 年代,個案管理模式不斷發展,以應對去院舍化出現的問題。一項綜合研究分析發現,個案管理模式較傳統的治療模式在三方面取得更大成效,包括家庭負擔、家人對服務的滿意度及照顧成本。社區精神健康服務涉及不同機構提供不同服務,若要取得成效,必須有協調得宜的機制。個案經理是良好協調的關鍵。個案經理是一名專業人員,緊貼及全面地為病人協調各方面的需要。個案經理會跟病人及其照顧者直接商討並提供一系列評估、介入、支援及監察,同時轉介病人接受合適的服務,協助病人重新融入社會。
 
傳統上香港的精神健康服務主要在醫院內提供。不過在1982年6月3日發生轟動一時的長沙灣元州邨斬人案,當時28歲患有精神病的兇徒於家中因拒絕服藥而病發,殺害多人,包括在幼稚園內的幼童,釀成6死44傷的慘劇。香港因而推行全港性的精神科社康護理服務。

1982年發生在長沙邨安安幼稚園的精神病患斬人事件,讓人印象尤深。《蘋果日報》照片

過去30年,醫院管理局的社區精神科服務(Community Psychiatric Services)只由少數精神科社康護士(Community Psychiatric Nurses) 提供,其他大部分精神科護士仍然是在病房工作。雖然未有政府跨部門的統籌,因應國際趨勢,精神科服務的重點逐漸轉向為病人提供社區支援。醫管局為進一步提升社區精神科服務和對剛出院的精神科病人的社區支援,2009年推出「復康支援計劃」(Recovery Support Programme),在各醫院聯網增加精神科社康護士人手,以個案管理模式,為剛出院的精神病患者及其照顧者提供支援和照顧,以協助他們早日康復及融入社區。計劃證實具成效,其中包括因精神問題到急症室求診的人次、非計劃性入院率及病人入院數字均有下降。
 
此外,醫管局在2001年,推出「思覺失調」服務計劃 (Early Assessment Service for Young People with Psychosis, EASY),及早識別早期精神分裂症患者,讓其能及早得到治療。計劃初期的服務對象是15至25 歲患有早期病徵的人士。在2011年,計劃擴闊年齡範圍至64歲,初患精神分裂症的青少年及成年人。計劃為這些病人在最關鍵的首三年提供全面針對性及深入的跨專業支援。除了臨床服務,計劃亦舉辦公眾教育及宣傳,加強市民對精神健康的認識。
 
在2001年,社會福利署亦推出多項新計劃,為有精神健康問題的人士加強社區支援服務,包括社區精神健康協作計劃、日間社區康復服務、社區精神健康連網及社區精神健康照顧服務,針對病人不同階段的社會康復需要,旨在協助他們發展社交及職業技能,改善社會適應能力,並提升公眾對精神健康的關注。社署亦設立了家長/親屬資源中心,為有精神健康問題人士的親屬及照顧者提供情緒支援及輔導服務。
 
2009 年3 月,社署在天水圍以試驗計劃推行首間精神健康綜合社區中心,為區內精神病康復者、懷疑有精神健康問題人士、其家人/照顧者及居住當區的居民,提供一站式及以地區為本的社區支援服務。服務包括及早預防以至風險管理的個案輔導、外展探訪、治療小組、日間訓練、職業治療訓練、支援小組、公眾教育計劃,並在有需要時直接與醫管局聯網為本的社區精神科服務聯繫,轉介服務使用者接受臨床評估或精神科治療。

新生精神康復會提供的精神健康綜合社區中心服務。照片來源:新生精神康復會網站

不幸地在2010年5月8日葵盛東邨發生的一宗涉及一名精神病患者,並釀成兩死三重傷的慘劇,立法會衞生事務委員會促請政府當局及醫管局推行額外措施,以便更能察覺已出院精神病患者精神病復發的跡象。事務委員會亦在2010年5月11日的會議上通過一項議案,促請政府當局成立獨立委員會,調查葵盛東邨事件的成因,以防止同類事件發生。獨立委員會於2010 年8月向食物及衞生局及醫管局提交報告。醫管局其後跟進獨立委員會提出的主要建議,包括深化個案管理方式,深入跟進高風險精神病患者;向精神病患者的家人加強教育和提供資訊,讓他們掌握偵察病人病情惡化徵狀的技巧;以及改善有關部門和單位之間的溝通機制。同年10月,政府因應慘劇發生,增撥資源,讓社署擴展健康綜合社區中心服務至全港18 區。而醫管局亦同年發表一個五年期的成年人精神健康服務計劃

建基於在2006年成立的精神健康工作小組的工作,精神健康檢討委員會終於由高永文局長帶領下,在2013年5月成立。磋陀了七年才成立的精神健康檢討委員會,研究當前的精神健康政策,以制訂本港精神健康服務發展的未來路向。檢討委員會採用一個縱觀人生歷程的方式進行檢討,並以成人的精神健康問題為首階段集中研究的議題。與此同時,檢討委員會轄下成立了兩個專家小組,負責研究認知障礙症護理及兒童和青少年的精神健康服務。除探討加強本港精神健康服務的方法和措施外,檢討委員會亦會考慮是否有需要修訂《精神健康條例》(第136章),包括因應海外經驗和本地情況,在本港引入社區治療令的需要及可行性。規定對社區構成威脅的已出院精神病患者須服藥和接受治療、輔導、治理及監察,並賦權院長在適當的情況下把病人覊留在醫院內接受治療。精神健康檢討委員會在2017年初提交報告,同年11月18日政府成立「精神健康諮詢委員會」,由黃仁龍資深大律師擔任主席。諮詢委員會將就精神健康政策向政府提供意見,當中包括以更綜合及全面的方式,處理與本港精神健康有關的各方面事宜。

現時,為嚴重精神病患者推行個案管理計劃,計劃中的個案經理包括精神科護士、職業治療師及註冊社工等,團隊內並沒有藥劑師,但其實,醫院內工作的藥劑師,可為前線個案經理提供藥物諮詢的服務,個案經理在患者家中發現藥物上有疑問時,可向藥劑師查詢。

藥物治療

治療精神分裂的藥物可分為第一代(舊藥)和第二代(新藥)兩類。第一代抗精神病藥物,包括Chlorpromazine、Haloperidol、Trifluoperazine較易產生錐體外症狀,例如出現各種肌肉痙攣,多延及眼外肌、面頰肌、頸肌、上下肢和軀幹的肌肉。第二代(新藥)抗精神病藥物,包括Olanzapine(奧氮平)、Clozapine(氯氮平)、 Quetiapine(喹硫平)、Risperidone(利螺環酮)、Aripiprazole(阿立哌唑)、Asenapine(阿塞那平)、Lurasidone(魯拉西酮)則有較少錐體外症狀的副作用。療效與第一代藥物相若,加上Olanzapine、Clozapine、Quetiapine和Risperidone的專利權已過,價錢大大下降,故現時使用第二代藥物已成為國際間治療精神分裂的趨勢。

不少第二代精神科藥物面世,不但控制陽性病徵(即幻聽、幻覺),而且陰性病徵亦同樣改善,病人對社交的興趣有所提升,家人、醫護人員及社工才有機會輔導患者,提供進一步的復康計劃,但患者必須每天定時服藥才能控制病情及避免復發;若不依從每天服藥,患者就容易復發。有研究顯示,即使服食第二代精神科藥物,只有少於六成病人能遵從服藥,令再次住院的機會大增。每次病發,腦部的灰質則減退及功能受損,令日後的復康變得更加難,阻礙患者進一步的復康計劃並重投社會。

為了改善患者對藥物依從性和減低復發機會,第二代長效針劑逐一面世。研究顯示,使用第二代長效針劑患者中的藥物血液濃度比口服藥物有更穩定的水平,大大減低副作用及復發機會。每三個月肌肉注射一次的超長效針劑Paliperidone (帕利哌酮),在2015年面世。長效針劑以納米晶粒技術增加藥物粒子的表面面積,提升藥物的濃度和水溶性。與口服藥物相比,每三個月肌肉注射,更能減少因停藥而引起復發的風險。

第二代抗精神病藥物──每三個月注射一次的長效針劑Paliperidone(帕利哌酮)。

現時仍有不少患者及照顧者認為針劑是較差的藥物,主要原因是公立醫院仍大量地使用第一代的舊針藥。舊藥未能有效改善社交退縮的情況且較容易出現肌肉不自主的陣發性或強直性收縮,而第二代長效針劑較少這方面的副作用。在針劑藥物方面,在澳門,一百位使用針劑患者,有五十位獲處方第二代新針。反觀香港,一百位針劑使用者中,只有十位有幸可使用新針。
 
思覺失調首次發病年齡通常是十多至二十多歲,在青年階段,腦部的結構性連結進行根本的重新鋪設,也經歷心理方面的轉變。青年人這時處於關鍵階段,因為精神分裂症會在這時期較易出現,如未能在早期得到良好治理會造成持久的機能障礙。因此,在病人發病的早期能使用長效的第二代針藥,更能協助患者康復重投學業或工作。




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