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【東鐵出軌調查】港鐵維修員沒做足路軌檢查 報告稱管理層不知情 無人停職處分 


 

港鐵車務總監李家潤,就東鐵去年9月出軌事件,四度向受影響乘客致歉,但未有談及責任問題。眾新聞製圖

港鐵東鐵綫一輛列車去年9月17日早上約8時半繁忙時間,駛近紅磡站時出軌一分為二,乘客倉惶逃生。事隔近半年,港鐵及機電工程署分別公布調查報告,指出軌事故的成因,是涉事路軌的軌距(一對鋼軌之間的距離)過闊,這源於涉事路段的軌枕(底部用以承托和固定路軌的物料)狀況欠佳,因而降低了軌枕的強度,使其未能有效地將路軌固定在正確位置上。當列車駛經有關路段時,列車的重量令軌距進一步增闊,軌距過度擴闊最終導致列車出軌。有關事故不涉及列車和信號系統,亦無發現任何外來障礙物。

港鐵報告指出,事故發生前1個多個月,維修人員將木材軌枕更換合成物料軌枕後,未有考慮不同剛度的軌枕結合,會產生影響,存在認知不足。報告更披露,路軌維修小隊自2018年起,多次沒有嚴謹按照既定程序檢查軌距,即使早已發現行車時的動態軌距有超標問題,卻多次沒進行靜態軌距量度,以及早處理。港鐵報告稱,維修員未有無上報,因此管理層不知情。

去年12月上任的港鐵車務總監李家潤昨傍晚見記者時,四度向受影響乘客致歉,但記者多次追問港鐵是否將責任推向前線、上司和管理層有沒有責任、既然有人無跟指引為何不用處分等,他都迴避責任問題,僅稱會按機制處理,目前維修團隊仍然工作。

本身是鐵路事宜小組委員會成員的立法會議員林卓廷質疑,港鐵維修團隊每晚收車後都會檢查,為何看不到軌距擴闊的問題。他認為,責任不只在前線員工身上,上級都有責任,稱港鐵「大安旨意會死得人」,促請港鐵全面檢視監管質素。

港鐵東鐵綫一輛列車去年9月17日,駛近紅磡站時有3個車卡出軌,更出現脫卡列車一分為二。美聯社圖片

更換不同物料軌枕 

港鐵調查報告指出,去年9月17日早上8時29分,一列駛往紅磡站一號月台的東鐵綫載客列車,在車站以北、編號P5116的道岔位置出軌(註:道岔(Points)又稱「波口」,即路軌上面的活動鋼軌段,負責將一條路軌分岔成兩條,或掉轉將兩條路軌匯合做一條,引導列車由一條軌道轉至另一條)。當時列車的時速約39公里。12卡列車當中,有3個車卡出軌(第4-6卡),第4至5卡之間更出現脫卡。當時車上有近500名乘客,港鐵收到8名乘客受傷報告,其中2名乘客需住院2天。東鐵綫紅磡至旺角東站列車服務全日暫停,至翌日早上先恢復服務。港鐵因事件延誤服務,被政府罰款2500萬元。

港鐵事後成立調查委員會,由時任車務總監劉天成和技術工程總監顔永文共同擔任主席,成員包括港鐵車務營運及技術工程的資深職員,以及海外專家。委員會今年2月14日向機電工程署提交報告,目前機電署已完成審視。

港鐵調查發現,去年8月4日凌晨,東鐵綫軌道維修人員因修正軌距(註:軌距(Gauge)指一對鋼軌之間的距離),將兩條損耗的木材軌枕,更換成合成軌枕(註:軌枕(Sleeper)指底部用以承托和固定路軌的物料)。

東鐵綫使用三種以不同材料製成的軌枕,分別是:混凝土、木材、合成物料(纖維強化氨酯泡沫塑料 (fibre -reinforced foamed urethane, FFU))。2008年起,港鐵以合成軌枕取代因損耗而需要更換的木製軌枕。截至去年 8月,港鐵把東鐵綫約 4,000 條已損耗的木製軌枕,更換為合成軌枕。

軌枕是底部用以承托和固定路軌的物料。機電工程署報告圖片

港鐵指,由於出事位置的軌道走綫為一個急彎,行車非常繁忙,加上新換的兩條合成軌枕,與鄰近軌枕的剛度不同,因結合而產生特別效應。在未有預見的情況下,列車駛經急彎時產生的橫向力,大部分集中在新換兩條合成軌枕上的軌道支撐組件,加速了組件的損耗,令三顆固定軌枕的螺絲釘斷裂,其中一邊的鋼軌因而側移,最終令兩條路軌之間的距離增加,即動態軌距擴闊至超出關鍵水平,列車車輪撞到護輪軌(註:護輪軌(Check rail)兩條鋼軌內側防止脱軌的平行鋼軌),之後出軌。

機電工程署報告指,軌距是一對路軌內側表面之間的距離。東鐵綫的標準軌距為 1,435 毫米。列車行駛時在路軌上施加的橫向力、扣件鬆脫及路軌磨蝕等多 項因素,皆可令軌距超出 1,435 毫米的標準。軌距過度擴闊可導致列車出軌,因此定期量度軌距和修正過闊的軌距至關重要。機電工程署報告圖片

 

 

港鐵報告圖片

動態軌距超標 未度靜態軌距

換言之,港鐵職員由8月4日更換軌枕,到9月17日出事,相距超過一個月,但為何無人發現軌枕物料更換後,軌距出現問題?

東鐵綫的標準軌距為 1,435 毫米。列車行駛時在路軌上施加的橫向力、扣件鬆脫及路軌磨蝕等多項因素,皆可令軌距超出 1,435 毫米的標準。軌距過度擴闊可導致列車出軌,因此定期量度軌距和修正過闊的軌距至關重要。

量度軌距,分別要量度動態(行車時)和靜態(非行車時)。調查發現,東鐵綫軌道維修人員在8月4日更換軌枕,去年8月7至8日、28至29日,有進行動態軌距測量,當時已發現有超出 1,435 毫米標準的情況。不過,維修人員當時卻沒有按既定程序,再做一個名為「TOV軌道結構測量管理」靜態軌距測量,未能及早識別問題。

調查更揭發,涉事P5116道岔軌距維修紀錄顯示,自2018年7月,港鐵的軌道及架空電纜幾何記錄車,在該處進行了15次動態軌距測量,但維修人員只在其中5次,有按照港鐵的「TOV軌道結構測量管理」程序,進行跟進的靜態測量。自2018年10月起,港鐵整全保證管理組,沒有收過軌道及架空電纜幾何記錄車的「跟進報告」。2019年1月起,亦沒有編寫過關於超標情況的季度事項摘要報告。內部管理流程,如審核亦沒有顯示相關情況,管理層因而不知情。當動態軌距在2018年7月首次超出軌距標準闊度後,維修人員並沒有嚴謹按照港鐵的既定程序,跟進靜態測量。

機電工程署報告指出,根據事故發生後即時進行的靜態軌距量度,超過1,455毫米的安全介入上限 。列車出軌位置的軌距是 1,473 毫米,較1,435 毫米的標準軌距闊 38 毫米。由於出軌位置的軌枕腐爛,縱向裂縫及爆裂,軌距在列車的動態重量下會增闊,在事 發時,這個軌距過度擴闊的問題便導致列車出軌。「總括而言,調查小組認為造成列車出軌的成因,是軌距過度擴闊。」

港鐵報告顯示,出車路段的路軌自2018年起有進行動態軌距測量,發現有超標;但卻沒有進行靜態量度。港鐵報告圖片
港鐵報告顯示,出車路段的路軌自2018年起有進行動態軌距測量,發現有超標;但卻沒有進行靜態量度。港鐵報告圖片

引合成軌枕十年 無遇同類問題

調查委員會結論指,東鐵綫軌道維修人員對P5116道岔的特別情況認知不足,未能糾正維修的適用範圍、時間和有效性,作出全面判斷。自動態軌距在2018年7月首次超標後,維修人員亦沒有嚴謹按照港鐵既定程序跟進檢查、修正軌距及整理報告。儘管維修人員有進行恆常巡查及預防性維修,他們應更著重依靠測量數據,而非側重維修經驗去審視軌距擴闊的趨勢。報告稱,由於情況沒有上報,管理層並不知情。而內部管理流程,例如日常管理報告及審核中,亦沒有顯示相關情況。委員會認為應提升內部管治,加強監察及上報軌距是否符合規定。 報告強調,港鐵引入合成軌枕十年,未曾遇過同類情況。

港鐵決定落實委員會提出的五項建議,包括已制定措施針對更換軌枕後,軌道剛度所出現的變化;已優先更換東鐵綫2627條木材軌枕,提升軌道整體表現;已實施遞進方式的軌道維修行動指標,加強監控軌距並適時向各上級匯報;在引入未使用過的軌道技術時,提升變革管理及注重員工相關的維修能力;探討及使用新科技和數據分析,來監察行車期間的軌距及軌道整體表現, 並分析軌道狀況的趨勢,用作維修及向管理層滙報的依據,新設備的安裝工作於上月展開。 

由8月4日更換軌枕,到9月17日出事,相距超過一個月,但無人發現異常情況。資料圖片

港鐵車務總監李家潤昨傍晚見記者時,就出軌事故代表公司向受影響乘客道歉,形容今次事故非常嚴重,港鐵公司高度重視。他指事故是由於維修人員認知不足,對於同事認知不足,感到很抱歉,指一定會正視問題作出改善。他指,事故涉及人命受傷,記者連番追問刑事責任問題,以至涉事人員有沒有停職受處分,他一概迴避,每當問及刑責就以致歉回應,僅稱會按機制處理,而維修團隊仍然進行工作。

記者問:換軌枕到出事前,一直都可檢測水平超過行動指標,但維修人員是沒有跟進到?團隊有多少人?是否已停職?會否追究刑事責任?

李家潤答:同事對合成軌枕在特別的位置,對於剛硬度產生的橫向力,影響螺絲斷裂,這方面有認知不足的地方。維修的適切性、時間性、有效性,未能做到全面的判斷。該一小隊,目前已制定五大措施,上報會引用新科技,實時看到軌道的變化,能適時做工夫,也會加派資深同事去執行措施。

記者問:前線認知不足,是否將責任放在前線身上,前線的上級和管理層有沒有責任?太依賴前線人員的判斷才導致事故?

李家潤答:再次向受影響乘客表示道歉,這次發生我們不想見到,同事認知不足側重個人經驗上……

記者問:既然有人無跟指引,為何不用處分?導致螺絲斷裂的損耗,不是一日的事,之前目測檢查是否涵蓋不了,看漏了?

李家潤答:該一小隊,已加入資深同事和五大措施,可幫助同事做好工作。責任問題有機制跟進。

記者問:其他地方會否都有出事的風險?港鐵知道有人要負上刑事責任未?

李家潤答:彎度、行車所使用的密度,位置比較急,這範圍的使用量,是特別的地方來。同事的責任問題,我們有機制跟進。

記者問:做漏了甚麼工序?管理層有沒有需要負上責任?是誰批核更換軌枕?

李家潤答:主要是這個彎位有特別的地方,透過今次事件,我們更清楚做甚麼加強工夫。責任問題,我再一次向大家道歉。希望新改善措施能幫助到同事,繼續為大家提供安全和穩妥的服務。

記者問:只有一個問題,希望你不要迴避,除了道歉之外,目前為止有沒有任何高層要受懲處,有沒有解僱任何人?

李家潤答:維修團隊仍然進行工作,已加派資深同事監督。責任問題有機制會跟進。

 

立法會議員林卓廷接受眾新聞查詢時指,港鐵現時提交的資料並不充分,過於籠統,維修工人為何無做檢查等細節未有提及。他質疑,港鐵每晚收車後都會檢查鐵路情況,由更換軌枕到出事足足一個月,為何看不到軌距擴闊的問題。他指,港鐵上級都有責任,「大安旨意隨時會死得人」,促港鐵不可檢討完就算,亦要懲處。至於事件是否涉刑事責任,他指,除非有蓄意成份或偽造紀錄,如果只是失誤未必可構成刑事成份,不過乘客在事件中完全沒有責任,絕對可向港鐵追究。

林卓廷表示,港鐵一直自詡維修表現專業,但報告明確指出維修人員對路軌情況認知不足,才出現這次事故,證明港鐵在維修服務上有必要大幅改善。該東鐵列車出軌時車速不高,沒有引致重大人命傷亡,實屬不幸中的大幸。他指,今次脫軌事故令公眾對港鐵列車安全的信心盡失,港鐵必須正視維修質素監管問題,促請全面檢視監管系統,確保列車和乘客安全。

事故當天乘客倉惶逃生,港鐵收到8名乘客受傷報告,其中2名乘客需住院2天。網上圖片

機電署亦發表報告,指信納港鐵公司提出的事故成因及改善措施,確定事故不涉及列車機件故障、信號系統故障、外來物件或網絡攻擊。事故現場發現的路軌斷裂及裂紋,均是被出軌列車車輪輾過所造成的後果,而非事故成因。

署方指,政府十分重視事故,基於安全方面的考慮,運輸及房屋局局長已根據《香港鐵路條例》(第556章)第28條向港鐵發出書面通知,要求港鐵採取相應措施,包括於列車上安裝車載實時監察設備以加強軌道監測,並就落實改善有關軌道維修保養的管理措施提交報告,避免同類事故再次發生。機電署會繼續密切監察港鐵公司落實相關措施的成效,以確保鐵路安全。




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