【撰文：公共衛生研究社】
新型冠狀病毒肺炎疫情持續肆虐，各國社會均將終結疫情的希望投放於疫苗研發上。現時共有超過 70種針對新型冠狀病毒的疫苗投入研究，然後在歷經不同階段的臨床研究後，當中只有少數會合乎世界衞生組織的要求，並獲得各地政府批准緊急使用。
近日，香港政府在第三期臨床數據尚未刊登於國際期刊的情況下批准緊急使用科興出產的疫苗；隨後於全港疫苗接種開始後，醫院管理局先後公佈有兩名市民於接種科興疫苗後死亡的個案（按：刊出時已增至第三宗），引起社會對於疫苗審批桯序及其安全性的熱議。
有見及此，公共衞生研究社將由實證角度出發，解構理想疫苗的特癥、疫苗接種與群體免疫間的關係、如何理解和選擇適合自己的疫苗、以及公開疫苗數據之必要。
疫苗四大功能
接種疫苗能誘發人體對新冠病毒的免疫反應及記憶，使我們在未來接觸病毒感染源時能夠更快速反應、消滅病毒；但疫苗效力因人而異，要確保疫苗能保護整個群體的健康，就必須配合適當的疫苗接種策略。在公共衛生層面上，要選擇適合的疫苗， 我們通常會由疫苗在抗疫上的四大功能入手：一劑能長遠而言終結瘟疫的疫苗，應要能夠：
一、減少健康人士感染病毒；
二、減少感染後的嚴重後果；
三、減少患者將病毒傳染；
四、能使促進整個社會達至群體免疫。
其中，接種疫苗能否減少感染風險是世衞以及各個新冠疫苗臨床研究最為關注的部分；然而至今，大多數疫苗研究均未有完整記錄這項數據。新冠感染分為有症狀（symptomatic）和無症狀感染 （asymptomatic infection）兩種，而前者比後者更為常見。根據最新數據顯示：有症狀感染佔所有新型冠状病毒肺炎感染的 80% 。有症狀感染往往較為嚴重、患者體內病毒量亦較高，因此患者會較無症狀感染者有更大機會將病毒傳染他人。
同時，由於無症狀感染者較難發現，目前絕大部分臨床研究都以減低有症狀感染為首要評估的考量，而平日媒體報導所指的疫苗有效率（efficacy）^就是對比接種疫苗和安慰劑人群中有症狀感染*（而非全部感染）的風險得出的數字。
然而，研究顯示無症狀感染者亦能傳染他人。所以一些臨床研究，如牛津大學亦在資源許可的情況下，定期檢測實驗人群以確定無症狀感染者並推算疫苗對於減低該類感染的效用，但大部分其他疫苗都沒有相關數據。
另外，有效的疫苗必須能夠減少如住院、併發症、死亡等嚴重感染後果。瘟疫除了直接做成染病和死亡個案外，亦會對醫療系統造成壓力，延遲其他病人接受治療的時間。所幸現時大部分新冠病毒個案都不需要住院治療，而減少高風險人群（如老年人、長期病患者）中出現嚴重感染個案便成為防疫重點。
雖然並沒有一種疫苗能夠完全杜絕所有人的感染風險，但在疫苗注射後，在體內形成的免疫反應及記憶可以使患者在感染病毒後快速作出反應，從而減少病者出現嚴重併發症的風險。現時大多數新冠疫苗的臨床研究都能有效減低出現嚴重感染的風險，只有部分疫苗的臨床研究因為個案數字有限，而未能作出結論。
滅活疫苗可能增加抗體依賴性加強反應
部分種類的疫苗亦可能會做成更嚴重的感染。例如，醫學界曾有擔心接種滅活疫苗（例如科興）可能增加抗體依賴性加強反應 （antibody dependent enhanacement, ADE）的風險，即接種後產生的抗體會讓之後的感染更加嚴重。疫苗如何誘發 ADE 的機制較為複雜，不在此詳談，但過去就有沙士病毒滅活疫苗因為在動物研究出現 ADE 而失敗告終，亦有某些市面上的呼吸道融合病毒和登革熱滅活疫苗有機會誘發 ADE [1] 。雖然對滅活疫苗誘發ADE的擔心不無道理，但目前相關疫苗公開的數據（包括已經過同儕審查的臨床安全性研究）上並沒有發現 ADE 的情況。
另一方面，有理論亦指出，疫苗產生的免疫力可快速減低感染者體內、以及經其飛沫發放的病毒量，從而減低他們傳染他人的風險。長者、長期病患者等高風險群體由於體弱，即使在接種疫苗後亦可能難以建立足夠的免疫力。在此情況下，讓社會上大多數人接種疫苗、從而建立群體免疫力以至減少傳染風險的做法，便成為保護高風險社群的其中一種策略。然後，鑑於研究所牽涉的群體有限，臨床研究階段往往難以估量疫苗間接保護高風險群體的效能，而只能依靠疫苗推出市場後的數據作推算。現時，輝端及牛津大學疫苗均已於國際上大規模使用，而相關的數據也陸續出現；而科興疫苗則尚未有有關數據。
防疫措施可在達致群體免疫之前逐步放寬
社會一直期望疫苗能夠令香港達致群體免疫，屆時便可雨過天清，社會回復正常運作，但事情是否這樣一帆風順呢？我們得先從群體免疫說起。
群體免疫是指一個人口內有足夠數量的人對新冠肺炎病毒具有免疫力，令病毒無法廣泛傳播，以使其他沒有免疫力的人也受到保護。這個「足夠數量」，就是群體免疫閥值（herd immunity threshold），取決於病毒的基本繁殖率(R0)，公式為1-1/R0，簡而言之就是基本繁殖率愈高，群體免疫閥值亦愈高。隨著疫情的發展，我們亦會參考即時繁殖率(Rt)等數據。病毒繁殖率取決於多個因素，例如病毒本身的感染性、防疫措施的效用等。文獻指新冠病毒的基本繁殖率在全球疫症爆發初期約為3.3[2] ，而香港在6月底時即時繁殖率更高達4.5[3] ，換言之我們需要有超過七成人甚至接近八成人有免疫力才能達致群體免疫。
要知道疫苗非100%有效，因此我們需要較群體免疫閥值更高比例的人口接種疫苗。港大高本恩教授就曾指出如果疫苗保護率本身就不足，若然進行大規模接種亦未能達到群體免疫。而即使疫苗保護率足夠，亦要有足夠數量的市民願意接種疫苗。據港大在一月底公布的調查顯示，只有近半數市民有意接種新冠肺炎疫苗，離達致群體免疫閥值有一定差距。此外，面對病毒變種，疫苗對預防新冠肺炎的有效率或會有所下降，以致接種疫苗人士比例須較群體免疫閥值的理論值更高。種種因素均不利於香港在今年之內達致群體免疫。
由此可見，期待達致群體免疫才放寬防疫措施，不但可能是漫長的等待，更或是刻舟求劍之舉。另一方面，一般群體免疫理論假設每個人的行為大致相同，與每個人接觸的機會均等，亦未有將超級傳播等因素納入考量，使這些流行病學理論未必與現實相乎。可以預期的是即使達到群體免疫閥值，我們還是會面對零星爆發，社會還是要與病毒共存。
一如面對其他傳染病，即使我們無法完全遏止所有感染，但是我們還是有不同手段去減低病毒所帶來的影響。就疫苗接種策略而言，由於長者在感染新冠病毒後病情往往較為嚴重，絕大部分國家均針對長者及其照顧者（醫護人員、院舍職員等）進行優先接種。當絕大部分長者及其他高危人士已從疫苗得到保護，住院及死亡人數將大幅下降，病毒對社會的威脅將大大減低。屆時社會將要重新權衡病毒擴散的風險與防疫措施對市民生活的影響，制訂比群體免疫更可行的退出戰略（exit strategy）。
其中一個做法是在香港整體人口具免疫力者未達群體免疫閥值前放寬部分防疫措施。例如在維持接觸者追蹤和廣泛檢測等前提下，撤銷入境者檢疫等對市民影響最大的措施，並讓各行各業回復正常運作。
由於屆時絕大部分患者都是病情輕微，政府可考慮以病情嚴重的個案數字，而非感染數字作為調整防疫政策的依據，用疫苗在抗疫與社會正常運作兩者之間找到新平衡。
（原刊公共衞生研究社Facebook帖文一及帖文二）
註釋：
*不同臨床實驗中有症狀感染的定義略有不同
^疫苗有效率 =（安慰劑組發病率 - 疫苗組發病率／安慰劑組發病率 x100%
參考資料：
1. Poland, G.A., Ovsyannikova, I.G. & Kennedy, R.B. (2020). SARS-CoV-2 immunity: review and applications to phase 3 vaccine candidates. The Lancet. 2020;396:1595–606. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32137-1
2. Alimohamadi Y, Taghdir M, Sepandi M. Estimate of the Basic Reproduction Number for COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. J Prev Med Public Heal. 2020;53:151–7. doi:10.3961/jpmph.20.076.
3. School of Public Health The University of Hong Kong. COVID-19 Real-time Dashboard. 2021. https://covid19.sph.hku.hk/.
