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【產婦出血不治研訊】陪審團裁定死於不幸 丈夫:冀醫院改進避免再生悲劇


懷孕38週的孕婦5年前到伊利沙白醫院產檢,發現胎兒出現短暫性胎心異常而接受催生,分娩後出現罕見的羊水入血情況,經搶救後不治。事件經過6天研訊,五人陪審團今退庭商議,以3比2裁定死者死於不幸。參照裁判官的引導內容,裁決反映陪審團認為醫生使用催產素及真空吸引術助產,令死者羊水入血,引發羊水栓塞死亡。死者丈夫認為討回公道,希望公立醫院持續改善,自己是最後一位承受同樣傷痛的人。他坦言,仍有心結未解:「到底老婆有冇見過個女、有冇抱過佢一下?」

死者丈夫鍾德寧(右)、社區組織協會幹事彭鴻昌(左)

死者丈夫終釋懷:總算為亡妻討回公道

死因裁判官周慧珠在裁決後,重提死者丈夫鍾德寧表示希望透過研訊了解當日發生的事,「相信今次嘅研訊令你知道得更多」。周官表示,研訊在死者離世後5年才展開,「理解呢5年你未能夠放下」,希望他日後能走出傷痛,哀傷時要與家人傾訴。周官慨嘆,迎接新生命本是開心事,但死者不幸離世,「好替你難過」。鍾聽罷哭成淚人。

鍾在庭外坦言對裁決結果感釋懷,通過陪審團的建議(見下文)得到滿意的答案,雖然過程艱苦,但總算為亡妻討回公道。跟進鍾的個案的社區組織協會幹事彭鴻昌期望,醫管局會認真落實陪審團的建議,避免下一次事故。

冀有心醫護向無助家屬伸援手

等待裁決期間鍾向記者形容,過去5年深感家屬在醫療事故中處於絕對劣勢,醫管局無論在資源、人材及時間上,都是輾壓式佔優。

他指事件發生之初,院方一直未有給予他清晰交代,「好黑暗,搵唔到嘢反駁」,亦難找到專家為他撰寫報告。直至死因庭的專家報告出爐,才為他帶來光明。他冀望有心醫護可本著公義心,向無助的家屬伸出援手。

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亡妻有否抱過女兒 成未解心結

被問到為何堅持召開死因研訊,鍾堅決地表示:「唔可以俾佢死得不明不白。」不過即使研訊已召開,仍解答不到他心目中最大的疑問:「到底老婆有冇見過個女、有冇抱過佢一下?」

他透露,在太太過身後的兩年,他每日只懂抱著女兒哭。他深明產婦死亡對每個家庭來說,都有毀滅性的打擊,希望自己是最後一位承受這傷痛的人,公立醫院能持續和積極改善醫療流程,避免悲劇再發生。

死於不幸不等於有人犯錯

周官今早總結證供時,供陪審團考慮三個結論,分別是死於自然、死於不幸及死因存疑。她指出,本案沒有爭議的事實是死者梁金笑(33歲)死於羊水入血,而陪審團需考慮羊水入血的發生是疾病抑或傷害。

周官解釋,若陪審團認為羊水入血的發生,是源於死者潛在的身體因素所致,即意味著羊水入血對死者而言是「疾病」。在這前題下,即使陪審團認為醫生在治療期間出現誤錯或疏忽,都應裁定死者死於自然;但這不代表醫療團隊不用負責任。

反之,若陪審團認為羊水入血由醫生替死者催生及引產而引發,則羊水入血對死者而言是「傷害」,屬死於不幸;惟這亦不等於有人在醫療過程中出錯。 

若陪審團無法判斷羊水入血的發生是疾病抑或傷害,則可考慮存疑裁決。但周官強調是次研訊應有足夠證據作裁決。

陪審團向醫管局提八建議 局方稱已加強培訓

3男2女陪審團向醫管局提出8項建議:
⚫醫生應將治療時考慮的病症寫入排板
⚫統一醫管局轄下所有醫院使用催產素的指引
⚫增辦有關羊水栓塞的培訓講座,規定醫生每年必須參加
⚫檢討通報及上報機制,如發生突發情況,應尋求專科協助
⚫使用催產素時應以血氧監察儀密切監察
⚫應設立緊急程序指引,加快血液樣本傳送時間,若有化驗結果要立即通報
⚫當發現胎心異常,應持續使用超聲波監察,避免太早或太頻繁使用催生素
⚫手術時間要有定義及準確指引,如手術開始及結束時間

伊利沙伯醫院發言人表示,醫院亦非常關注有關個案,並在事發後已落實委員會提出的一系列建議,包括定期安排醫護人員接受模擬訓練,以提升處理產後大量出血個案及產科臨床緊急情況的應變能力;加強跨部門合作及交流,以識別及處理危殆或緊急的病人;又定期不斷檢視相關臨床指引及作出更新。院方稱對事件發生感到難過,並再次向死者家屬致以最深切的慰問。

案件編號:CCDI-710/2016(SH)